Piyasanın Tıbba Tahakkümü
Tıbbın birtakım sektörler eliyle kişilerin yaşamında bu kadar fazla söz sahibi olması, bireyin hasta olsun ya da olmasın sağlık noktasında tüketici olarak konumlanmasına, sağlıkta kışkırtılmış bir talep patlamasına ve bunun sonucunda yeni ve devasa bir pazar oluşmasına yol açmıştır. Endüstri, insanların sağlık ile ilgili kaygılarını tıbbın otoritesi ve bilgisinin gücü ile birleştirerek stratejisini oluşturmuştur.
17’nci yüzyıldan itibaren giderek artan düzeyde tıbbi buluşun ortaya çıkması ve özellikle 19’uncu yüzyılda tıp alanındaki bu buluş ve gelişmelerin insanların yaşamlarını doğrudan etkilemesi tıbbın güçlenmesine, din ve hukuk gibi toplumsal yaşamda tartışılmaz bir otorite haline gelmesine neden olmuştur. Toplumlarda tedavi eden pozisyonu ile otorite olan hekimlerin bu süreç boyunca artan tıbbi bilgiyi tekellerine alması, yaklaşık bir asırdan daha fazla süre boyunca insanların sağlığı ve ek olarak sağlık sistemleri üzerinde mutlak otorite sahibi olmaları sonucunu doğurmuştur.
Hekimin hasta üzerindeki otoritesi bilgisinden kaynaklanmakla beraber, hekim ile hasta arasındaki ilişki karşılıklı güven temeline oturmuş bir ilişkiydi ve arada günümüzdeki gibi sağlık endüstrisi, yoğun bürokratik baskı, siyasallaşan sivil toplum/meslek örgütleri ve medya başta olmak üzere birçok faktör bulunmuyordu. Günümüzde ise hastaların bilgiye ve sağlık sistemlerine daha kolay ulaşımı ile beraber hedef kitlesi sağlıklı veya hasta olması fark etmeksizin tüm insanlar olan sağlık endüstrisinin sistem üzerinde ana aktörlerden biri haline gelmesi, hekimliğin tarihsel otoritesini yerinden oynatmış durumdadır.
Hekimlerin bu tarihsel süreçte edindiği otorite, yerini büyük ölçüde sağlık endüstrisi ve onunla ilişkili olan yeni sektörlere bırakmıştır. Bu sektörler ellerindeki gücü kullanarak toplumsal sağlık algısını etkilemekle kalmayıp, meslek içi davranış kalıplarının değişiminden tutun ülkelerin sağlık politikalarının şekillendirilmesine kadar birçok alanda hâkim pozisyona gelmişlerdir. Oyun kurallarının sil baştan yazılmasını sağlayan bu yeni aktörler, hekimlerin aslında var olmayan ama varmış gibi görünen sanal otoritelerinin arkasında tüm süreçlerin yönetilmesinde yer almaktadırlar.
Son 50 yıldan bu yana neredeyse tüm dünyada sağlık sektörünün piyasa öncülüğünde dönüşümler geçirmesi, birçok ülkede endüstrinin sağlık sistemlerini hükümetler ile beraber değiştirebilme gücüne erişmesi ve bu gelişmelere paralel olarak özellikle gelişmekte olan ülkelerde Dünya Bankası kaynaklı sosyal yardım ve sağlık yardımı projelerinin hayata geçirilmesi, sağlık sistemlerini ciddi manada dönüştürmüştür. Yaşanan bu süreç, sağlık politikalarının piyasa temelli şekillenmesine ve sağlık hizmetlerinin önleyici/koruyucu pozisyondan daha çok tedavi edici pozisyonlara evrilmesi ile sonuçlanmıştır.
Bu süreç, Gavin Mooney’in Ulusların Sağlığı adlı eserinde ifade ettiği gibi sağlık politikalarının tıbbın etkisinden tam anlamı ile kurtulamadığını ve sağlık politikalarının en önemli sorunlarından birinin, konuların sıklıkla sağlık hizmeti politikalarına indirgenmesi ve bu politikaların sağlık hizmetlerinin tekeline alınması olduğudur. Sağlık hizmetlerinin politika yapıcılar tarafından klinik tıbbın bir alanı veya alt grubu olarak görülmesi, sorunu daha da katmerleştirmektedir. Klinik karar verme süreçlerinde tıp mesleğinin merkeze oturtulması anlaşılabilir bir durum iken sağlık politikalarının/hizmetlerinin oluşturulmasındaki karar süreçlerinin merkezinde tıp mesleğinin olması yine Mooney’in belirttiği gibi toplumun yerinin yanlış anlaşıldığını göstermektedir. Sağlık hizmetlerinde kimin nasıl kararlar verdiği çok önemlidir, çünkü söz konusu sağlık hizmeti olduğunda devreye dolaylı ya da dolaysız çok fazla kişi, grup veya yapı girmektedir. Bu gruplar sağlık endüstrisinden tutun konumlarını güçlendirmeye çalışan bürokratlara veya sağlık hizmetleri üzerinden politik arenada baskı kurmaya çalışan meslek örgütleri ve sendikalara kadar geniş bir çerçevede tanımlanabilmektedir.
Medikalize Edilen Toplum ve Birey
Özellikle son 50 yılda piyasanın etkin aktörlerinden biri olan sağlık endüstrisi, yukarıda belirtilen gruplardan en etkini olarak ön plana çıkmıştır. Sağlık endüstrisi, hükümetlerin sağlık politikaları ve bireylerin sağlığa dair tutum ve davranışlarını dolaylı veya doğrudan yollardan etkileyen en önemli güç haline gelmiştir. Bu durum, Deniz Sezgin’in Tıbbileştirilen Yaşam, Bireyselleştirilen Sağlık adlı kitabının başlığında dikkat çektiği gibi toplumun medikalize edilmesi ve yaşamın tıbbileştirilmesi ile sağlıklı olma ve kalma sorumluluğunu bireyselleştirerek insan beden ve zihnini birer meta haline getirmiştir. Sağlık, hemen her bireyin imkânları doğrultusunda maddi harcama yapmaktan kaçınmayacağı bir alan olduğundan, endüstri/kapitalizm kendisine bu alanı ana hedeflerden biri olarak seçmiştir.
İnsanların bireysel farklılıklarının çeşitlilik olarak görülmesinden öte adeta düzeltilmesi gereken fazlalıklar olarak görüldüğü günümüzde bu durum, gündelik yaşamımızın normalleri arasına girmiştir. Gerek sosyal medya gerekse geleneksel medyada zihinlere sürekli olarak başarılı olma, dikkati çekme, fiziksel güzellik ile kusursuzluk fikri pompalanmaktadır. Bu motivasyonların kesişim noktasının da sağlıklı olma mottosu olduğu büyük çoğunluk tarafından kabul edilmiştir.
Hastalık ve sağlık kavramlarının gündelik yaşamımızda çok daha fazla görünür olduğu, kişilerin sağlık ile ilgili kaygı düzeyinin ciddi manada arttığı bireysel hayatın adeta bir ideoloji gibi endüstri tarafından tıp eliyle medikalize edilip yaşamın sağlık üzerinden kontrol altına alınması, günümüz dünyasının normalleri arasında sayılmaktadır. Sağlık ile ilgili birçok parametrenin kamusal alandan bireyin sorumluluğuna geçirilip beden ve zihinlerin birer ekonomik hedef haline getirildiği ve dolayısıyla toplumsal yaşamın aynen bireysel yaşam gibi medikalize edildiği bir süreç yaşanmaktadır.
Bir yandan insanların sağlıklı yaşama koşullarını oluşturamayan kamusal sistemler, öte yandan sürekli bir bilgi/mesaj bombardımanı ile sağlıklı olmayı öneren endüstri arasında sıkışan günümüzün aşırı bireyselleşmiş, sürekli bir koşuşturma ve rekabet halinde olan ve kronik stres düzeyleri atalarına göre çok yüksek seyreden bireyler ve bedenleri, kapitalizmin sağlık endüstrisi açısından en temel hedefi haline gelmişlerdir. Küçük bir azınlığın dışında, içinde yaşadığımız toplumlarda bu durumu yaşamayan neredeyse yok gibidir.
Durduğu an geri kalacağını düşünen bireyler, yaşamın tıbbileştirildiği bir ortamda tam da endüstrinin istediği kıvama gelmiş olup sonrasında ortaya çıkan sağlıklı olma hali saplantısı da kapitalizm açısından bir maddi değere dönüşmektedir. Sağlıklı olma hali, insanı hem fiziksel hem de psikolojik olarak iyi hissettiren bir durumdur. Bununla birlikte saplantılı bir şekilde sağlıklı bir yaşamı çevresel tüm faktörlerden soyutlayarak oluşturmaya çalışmak kişinin tüm yaşamını ele geçirebilmektedir. Bunların yanı sıra yaşam sürelerinin artışına paralel kronik birçok hastalığın artması, gündelik yaşamda bireylerin veya yakınlarının var olan hastalıklarından dolayı tıp ve sağlık sistemi ile sürekli temas halinde olmaları sonucunu ortaya çıkarmış ve tıbbın yaşamın tam da merkezine konumlandığı bir durum yaşanmıştır.
Hasta Değil Müşteri
Tıbbın birtakım sektörler eliyle kişilerin yaşamında bu kadar fazla söz sahibi olması, bireyin hasta olsun ya da olmasın sağlık noktasında tüketici olarak konumlanmasına, sağlıkta kışkırtılmış bir talep patlamasına ve bunun sonucunda yeni ve devasa bir pazar oluşmasına yol açmıştır. Endüstri, insanların sağlık ile ilgili kaygılarını tıbbın otoritesi ve bilgisinin gücü ile birleştirerek stratejisini oluşturmuştur.
Hekimlerin bilerek veya bilmeyerek yaşamın kendisinin tıbbi bir formasyona bürün(dürül)mesine ciddi manada katkı sunmasının örnekleri hemen her an insanların yaşamına etki etmektedir. Bu konuda birkaç örnek vermek gerekirse; yaşamın olağan süreçlerinin hastalık olarak tanımlanıp dönüştürülmesi, endüstrinin en önemli hedeflerinden biri haline gelmiştir. Medikalizasyonun en rahat uygulanacağı alan insan bedenleri olup uygulanan, endüstri tarafından bireyin kendi bedeni üzerindeki hakimiyetini zayıflatıp son kertede belirlenen kalıplara bu bedenleri sokmak olarak tasarlanmasıdır. Bu bağlamda kadın bedeninin farklı kaygılar üzerinden tıbbileştirilmesi erkek bedenine göre endüstri açısından daha kolay gerçekleştirilebilir bir hedef olarak gözükmektedir. Bu konuya verilebilecek en çarpıcı örneklerden biri, fizyolojik bir süreç olan normal doğum yerine cerrahi bir yöntem olan sezaryen ile doğumun endikasyon dışı bir şekilde yaygınlaşmasıdır. Yine ayda bir kez tekrarlanan kadınların adet dönemi neredeyse bir hastalık olarak tanımlanmakta ve bu sürecin görece daha sorunsuz geçirilmesi yönünde birçok ürün pazarlanmaktadır. Bir başka örnek menopoz döneminin yine fizyolojik bir süreçten çok medikal olarak müdahale edilmesi gereken bir dönem olduğu ve yıllarca faydası tartışmalı olan birçok ürünün kadınlara pazarlandığı hafızalardaki yerini korumaktadır. En ufak bir can sıkıntısının bile neredeyse antidepresan kullanma gerekçesi haline gelmiş olması, endüstrinin büyük bir başarısıdır. Bir diğer örnek cinsel işlev bozuklukları için erkeklerde kullanılan ilaçların nerdeyse artık tüm sağlıklı bireyler tarafından kullanılmasının teşviki ve kullanılması olmuştur.
Yaşlanma süreçlerinin doğal sonuçları olan kırışıklıklardan tutun saçların beyazlamasına kadar beklenen her doğal süreç tıbbileştirilip adeta düzeltilmesi gereken bir eksiklik olarak tasvir edilmektedir. Oysaki olması gereken yaşlanmaya karşı pozisyon almak değil, sağlıklı bir yaşlanma veya daha doğru bir ifade ile yaş alma süreçleri yaşanmasını sağlamaktır. Bu ve bunlara benzer örnekler çoğaltılabilmekle beraber son olarak bir diğer çarpıcı örnek ise hem kadın hem de erkek bedenlerine yönelik son dönemlerde kozmetik kaygılarla bir salgın halini alan ve tıbbi bir gereklilik içermeyen estetik uygulamalardır. Bu örneklerden de tahmin edileceği üzere normal fizyolojik süreçlerin medikalizasyonu milyarlarca dolarlık devasa bir endüstrinin ortaya çıkmasına yol açmıştır.
Kamusal Sorumluluğun Kaybı ve Düzenleyici Tıp
Tıbbın açık bir biçimde kullanıldığı bir diğer durum ise sağlık kavramının bireyselleştirilmesidir. Sağlıklı olma/kalma sorumluluğu tamamen bireye yüklenip sağlık bireyselleştirildikçe, sağlık ile ilgili tüm sorumluluk kişiye yüklenmektedir. Bu durum aynı zamanda sağlıklı toplum olma yolunda optimal düzeyde hizmet sunması gereken otoritelerin olayı bir bütün halinden sadece sağlık hizmet sunumuna indirgeyip diğer alanlardan geriye doğru çekilmeye başlamasına yol açmıştır. Bu süreçlerin sonunda muhtemeldir ki en temel insan haklarından bir tanesi olan sağlıklı olma ve bu şekilde yaşamını sağlıklı bir çevrede/toplumda sürdürme ise bir süre sonra imkânsız hale gelmeye başlayacaktır. Son tahlilde sağlığın iyilik hali normalde kamu ve bireyin kendi sorumluluğunda iken gelinen noktada kamu iyilik halini sadece sağlık hizmeti sunmaktan ibaret hale getirmiştir. Kamunun sağlaması gereken, sağlıklı çevre oluşturmadan tutun insanların düzgün beslenmesine kadar birçok alandaki sorumluluğun büyük kısmı, endüstri ve medya eliyle bireye yüklenmiştir. Hastalıkların ana nedeninin bireyin kendi davranışları ve bedenlerine karşı olan sorumluluklarını yerine getirmeyişi ile ilgili olduğu algısı oturtulmuştur.
Sonuç olarak tıbbın bu kadar göz önünde olması ve yaşamı domine edebilmesi aynı zamanda tıp dünyasını da açık hedef haline getirmekte, en ufak olumsuzlukta başta politika yapıcılar olmak üzere diğer birçok bileşenin yerine eleştiri oklarının tıbbın uygulayıcılarına yönelmesine neden olmaktadır. Sağlık ekonomisi başta olmak üzere sağlık ile ilgili birçok alanda tıbbın etkisi sadece uzmanlık alanları ile sınırlandırılmalıdır. Bu sınırlandırma yapılmadığı takdirde, durumun ülkelerin sağlık finansmanlarına getireceği ek yükün yanında ülkenin ve bireyin genel ekonomik durumuna negatif yönde ciddi etkilerinin olması kaçınılmazdır.
Sağlık politikaları alanlarında çalışmış ve yetkinleşmiş tıp mensuplarının olması ve karar mekanizmalarına tarafsız bir şekilde katılmaları sorunların minimize edilmesini sağlayacaktır. Bu konuya bir örnek vermek gerekirse; ülkemizdeki hastane yöneticisi hekimlerimizin ne kadarının sağlık finansmanı, hukuku, işletme yönetimleri vs. açısından uzmanlıklarının bulunduğu sorgulanması gereken bir durumdur. Yönetici değişiminin sık aralıklarla yapıldığı ülkemizde her yeni gelenin bu işleri öğrenmesinin bir süre aldığını ve öğrendikten sonra da kısa bir süre görev yapıp ayrıldığı düşünüldüğünde durumun ciddiyeti anlaşılacaktır. Bunun yerine bu alanlarda tercihen yetkin olan tıp mensuplarının görev alması, yoksa da bu konularda uzman olanların tıbbı ilgilendiren konuların dışındaki alanları yönetmesi en uygun yaklaşım olacaktır.
Tıp, sadece kendi alanında kaldığı takdirde saygınlığını koruyabilecek ve toplumsal sağlığın menfaatine olan işleri ortaya çıkaracaktır. Sağlık politikalarının oluşturulmasında halk sağlığını önceleyen, tıbbın kanıta dayalı önerilerini dikkate alan ve yine tıp dünyasının önemli aktörlerinden biri olduğu ama yanında sağlık ekonomistlerinden tutun sosyal politika uzmanlarına kadar farklı sektörlerin bir araya gelmesi ile bu politikalar oluşturulmalıdır. Tıp dünyasının, detaylarına yeterince hâkim olamadığı sağlık finansmanı, hukuku vs. gibi birtakım alanlara bulunduğu konum ve bilgi gücünden dolayı müdahil olması, daha fazla teknik detay gerektiren bu alanların ön plana çıkmasını engellemekte ve sistemin tıkanmasına yol açmaktadır. Bunun yerine tıbbın farklı alanlar ile çeşitli modeller altında düzgün bir iş birliği yaparak sorunları çözmesi, halk sağlığı yararına atılacak en büyük adım olmasının yanında piyasanın hem sağlık sistemleri üzerindeki tahakkümünü hem de toplumsal yaşamın tıbbileşme tehlikesini dizginleyecektir.
Yazının başında belirttiğimiz gibi tıp, hukuk ve din gibi zaman içinde otoriter bir formasyona dönüşmüş ama bu otoritesini değişen koşullar içerisinde başka bileşenlerle paylaşmıştır. Son olarak gelişmemiş ve gelişmekte olan toplumlarda her üç alanın da yaşamı denetleyen ve dikte eden rolünden vazgeçip yaşamı düzenleyen bir rol oynaması hem kendilerini hem de toplumları özgürleştirecek ve bu alanların aynı zamanda öz ve değerlerinin anlaşılmasına hizmet edecektir.