Bilindiği üzere AK Parti hükümetlerinin birinci dönemi (2002-2007) önemli ve büyük reformların hayata geçirildiği çok verimli bir dönem olmuştur. Bu dönemde mesela Kamu Yönetimi Reformu kapsamında mahallî idareleri düzenleyen tüm kanunlar yürürlükten kaldırılmış, yerine mahallî ve müşterek nitelikli hizmetlerde yerine göre belediyeler ile il özel idarelerinin tek yetkili merci olduğu anlayışıyla yeni düzenlemeler hayata geçirilmiş, aynı zamanda mahallî idareleri mali yönden güçlendiren düzenlemeler yapılmıştır. Ne var ki merkezî idareyi yeniden düzenleyen Kamu Yönetimi Temel Kanunu TBMM’de kabul edilmiş olasına rağmen dönemin Cumhurbaşkanı tarafından bazı maddelerinin bir kez daha görüşülmesi için TBMM’ye iade edilmiş, ancak TBMM bir daha bu Kanun’u görüşmemiş, 2007 Milletvekili Genel Seçiminden sonra kadük hâle geldiğinde dönemin hükümeti tarafından yenilenmemiş ve Kamu Yönetimi Reformu topal kalmıştır.

Benzer şekilde sosyal güvenlik sistemini düzenleyen tüm kanunlar yürürlükten kaldırarak standart ve norm birliği çerçevesinde, adil, kolay erişilebilir, yoksulluğa karşı etkin koruma sağlayan, mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal koruma sistemi oluşturma amacıyla yeni bir Sosyal Güvenlik Sistemi kurmak üzere yola çıkılmış¹, Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü, Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü, Bağ-Kur Genel Müdürlüğü kapatılarak bu kurumların tamamını kapsayacak şekilde Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı kurulmuş; ayrıca tüm statülerde çalışanları standart ve norm birliği çerçevesinde bir araya toplayarak sosyal sigortaları düzenleyen 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kabul edilmiştir. Bu kanunla başta 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu, 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu, 1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu (Bağ-Kur) Kanunu, 2925 sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu, 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu, 2829 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumlarına Tabi Olarak Geçen Hizmetlerin Birleştirilmesi Hakkında Kanun olmak üzere toplam 27 adet kanundan bazıları komple yürürlükten kaldırılmış, bazılarının bazı maddeleri yürürlükten kaldırılmış, bazılarında ise maddeler değiştirilmiş veya maddeler ilave edilmiştir. Ne var ki, sosyal güvenlik sisteminin sosyal yardımlar ve hizmetler (primsiz ödemeler) kısmına dair yapılan hazırlıklar dönemin hükümetleri tarafından TBMM’ye sevk edilmemiş ve Sosyal Güvenlik Reformu da topal kalmıştır.

Bu satırların yazarı, Başbakanlık Müsteşar Yardımcısı olarak 2002-2007 dönemindeki çok sayıdaki reformda olduğu gibi bu iki reformun da koordinasyonunu yürütmüştür.

Aşağıdaki yazıda maalesef bir zorunluluk olarak hem teknik kavram ve bilgiye hem de rakamlara yer verilecektir. Bu durum için peşinen okuyucuların affına sığınırım.

Öncelikle klişe hale gelmiş ve sosyal sigorta sistemini veciz bir şekilde anlatan bir deyişi hatırlayalım: “Sosyal sigorta sisteminin esası ne kadar ekmek o kadar köfteye dayalıdır”. Diğer bir deyişle sigortalı olarak sosyal sigorta sistemine ne kadar verirsen o kadar da geri alırsın; çok verirsen çok, az verirsen az alırsın.

Bir başka gerçeği daha bu vesile ile hatırlayalım: Çalışanların ücretlerinden alınan vergi ve sigorta primi istihdamın doğrudan maliyeti ile ilgili bir konudur. Genelde de ülkemizde ücret gelirlerinden alınan vergi ve prim oranlarının görece yüksekliği nedeniyle istihdam maliyetlerinin yüksekliğinden, bu nedenle rekabet avantajına sahip olamadığımızdan söz edilir.

Sosyal Sigortalar Reformu kapsamında yapılan en önemli yeniliklerden biri de nüfusun tümüne hakkaniyete uygun, eşit, koruyucu ve tedavi edici kaliteli sağlık hizmeti sunumunu finanse eden bir Genel Sağlık Sigortası kurulması olmuştur. Önceki sosyal sigorta kanunlarında kapsamına giren aktif-pasif sigortalılar/iştirakçiler ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler bakımından sigortalıların aldığı sağlık hizmetlerinin finansmanının hastalık sigortası kapsamında düzenlendiği sağlık hizmetleri, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile tüm nüfusu kapsayacak şekilde Genel Sağlık Sigortası şeklinde düzenlenmiştir. Önceki kanunlarda sadece o kanun bakımından aktif-pasif sigortalı/iştirakçi sayılan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler hastalık sigortası kapsamında olduğundan, bu statüde bulunmayan kişiler bir sağlık güvencesine sahip değillerdi. Kapsam dışı kişilere de sağlık güvencesi getirilebilmesi için mesela Yeşil Kart olarak bilinen düzenlemeler ve mekanizmalar devreye sokulmak durumunda kalınmıştı. Tüm bu düzenlemelere rağmen hem sağlık güvencesi bulunmayan kişi sayısı hayli yüksek hem de her bir sigorta sistemi kapsamında sigortalı olanların ve bakmakla yükümlü olunan kişilerin sağlık hizmetini alabilecekleri sağlık kuruluşları ve sağlık hizmetinin kapsamı farklı farklı idi. Mesela filmlere de konu olan SSK’lılar devlet ve üniversite hastanelerine gidemiyorlar, sadece sayısı 50 civarında olan SSK hastanelerinden sağlık hizmetlerini ve bu hastaneler içindeki eczanelerden ilaçlarını alabiliyorlar idi.

Genel sağlık sigortası, 5510 sayılı Kanun’da “Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigorta” olarak tanımlanmıştır (m. 3/1, 8). Ayrıca genel sağlık sigortalıların kimler olduğunu belirleyen 5510 sayılı Kanun’un 60’ıncı maddesi “İkametgahı Türkiye’de olan kişilerden” demek suretiyle sigortalılık ilişkisinin kurulmasında Türkiye’de ikamet etmeyi temel belirleyici faktör olarak esas alınmıştır.

Genel sağlık sigortası kapsamına girenler ve girmeyenler 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun uzun maddelerinden biri olan 60’ıncı maddesinde çalışan ve prim ödeyerek kapsama alınanlar, çalışmayan ancak prim ödeyerek kapsama alınanlar, primleri devlet tarafından ödenerek kapsama alınanlar ve kapsam dışında kalanlar ayırımına göre düzenlenmiştir.

Genel sağlık sigortası prim oranları ise Kanun’un 81’inci maddesinde düzenlenmiştir. Buna göre kısa (iş kazası, meslek hastalığı, hastalık, analık) ve uzun (malullük, yaşlılık, ölüm) vadeli sigorta kollarına tabi olan sigortalılar bakımından genel sağlık sigortası prim oranı, prime esas kazancın (PEK) yüzde 12,5’i olarak belirlenmiştir (yüzde 5’i sigortalı, yüzde 7,5’i işveren tarafından ödenmek üzere). Ancak isteğe bağlı sigortalılar, yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanlar, işsizlik sigortası kapsamında işsizlik ödeneği ve ilgili kanunlar çerçevesinde kısa çalışma ödeneğinden yararlananlar ile 4046 sayılı Özelleştirme Kanunu’na göre iş kaybı tazminatı alanlar bakımından genel sağlık sigortası prim oranı, prime esas kazancın yüzde 12’si olarak belirlenmiştir. Gelir testine bağlı olarak prim ödeme yükümlüsü olarak belirlenen kişiler için genel sağlık sigortası prim oranı, prime esas kazancın yüzde 3’ü olarak belirlenmiştir. Ayrıca Kanun’un 5’inci maddesi kapsamında bazı sigorta kolları bakımından sigortalı sayılanlar için genel sağlık sigortası prim oranı, prime esas kazancın yüzde 5’i, İŞKUR kursiyerleri için ise yüzde 4,5’i olarak belirlenmiştir. 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlar eğer genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda değilse, Türkiye Barolar Birliği tarafından yüzde 6 oranında prim ödenmek suretiyle genel sağlık sigortalısı olurlar. Bu durumda genel prim oranı prime esas kazancın yüzde 12,5’i iken, bunun dışında yüzde 12, yüzde 6, yüzde 5, yüzde 4,5 ve yüzde 3 oranında prim ödemek suretiyle de genel sağlık sigortalısı olmak mümkündür.

Prime esas kazanç tutarı ise Kanun’un 80’inci maddesinde her bir sigorta statüsü (4/1 a, 4/1 b ve 4/1 c) için ayrı ayrı düzenlenmiş olmakla birlikte 82’nci maddede düzenlenen en genel hâliyle alt sınırı yürürlükteki brüt asgari ücret (1 Temmuz – 31 Aralık 2023 dönemi için 13.414,50 TL), üst sınırı ise bunun 7,5 katıdır (1 Temmuz – 31 Aralık 2023 dönemi için 13.414,50 x 7,5 = 100.608,75 TL).

Sosyal Güvenlik Kurumu verilerine göre 2023 yılı Nisan ayı itibarıyla;

Yukarıdaki tablodan da görüleceği üzere genel sağlık sigortası kapsamında toplam 34.065.611 kişi adına genel sağlık sigortası primi yatırılmaktadır.

Sosyal Güvenlik Kurumu verilerine göre 2022 yılında 560.148.000 kişi devlet, özel ve üniversite sağlık hizmet sunucularına müracaat etmiş, bu kişiler için toplam 113.461.181.000 TL (KDV hariç) (kişi başı ortalama 202,56 TL) ödenmiştir. Tahakkuk eden reçete analizine bakıldığında 2022 yılında 460.014.000 adet reçete yazılmış, 102.734.516.000 TL fatura tutarı tahakkuk etmiştir. Dolayısıyla SGK, 2022 yılında sigortalılar için toplam 216.195.697.000 TL sağlık gideri ödemiştir. SGK 2022 yılı gelir gider durumuna baktığımızda ise 2022 yılında toplam 1.000.078.911.000 TL gelire karşılık 1.039.811.397.000 TL gideri olmuştur.

Bir genel sağlık sigortalısı (veya bakmakla yükümlü olduğu kişi) bir sağlık hizmet sunucusuna müracaat etmesi hâlinde SGK’ya ödemiş olduğu prim oranı ve tutarından bağımsız bir şekilde 5510 sayılı Kanun’da belirtilen her türlü sağlık hizmetini alabilmektedir. Diğer bir deyişle ister yüzde 12,5 oranında ister yüzde 3 oranında, ister prime esas kazancın alt sınırından ister üst sınırından prim ödemiş olsun aynı sağlık hizmetini almaktadır. Bu hususu rakamlarla örneklendirecek olursak aşağıdaki gibi bir durum karşımıza çıkmaktadır.

Bir genel sağlık sigortalısı prime esas kazancın alt sınırından yüzde 12,5 oranında her ay 1.676,81 TL genel sağlık sigortası primi de ödese, bir başka genel sağlık sigortalısı prime esas kazancın üst sınırından yüzde 12,5 oranında her ay 12.576,07 TL genel sağlık sigortası primi de ödese veya en düşük prim oranı olan yüzde 3 oranında her ay 402,43 TL genel sağlık sigortası primi de ödese kendisi veya bakmakla yükümlü olduğu kişi sağlık hizmet sunucusuna gittiğinde alacağı sağlık hizmeti aynı olmaktadır. Bu durumu adalet, hakkaniyet ve eşitlik ilkeleri ile bağdaştırabilmek mümkün değildir.

Çözüm Alternatifleri 

Çözüm olarak alternatifli bazı öneriler ileri sürülebilir.

Öncelikle eğer oransal prim hesabı devam edecekse yüzde 3 ila yüzde 12,5 olarak belirlenen beş farklı oran kaldırılıp sadece bir oran genel sağlık sigortası prim oranı olarak belirlenmelidir.

Yine oransal prim hesabı devam edecekse ikinci bir alternatif olarak 5510 sayılı Kanun’un hazırlıkları esnasında taslak metinde yer alan ancak daha sonra (tasarıdan) çıkarılan temel teminat paketi – üst teminat paketi gibi özel sağlık sigorta şirketlerinin de kullandığı bir yöntemle, mesela prime esas kazancın alt sınırından prim ödeyen herkesin eşit bir şekilde yararlanabileceği sağlık hizmetleri, prime esas kazancın mesela üç katından daha yüksek bir tutarı üzerinden prim ödeyenler için temel teminat paketine ilave olarak karşılanabilecek sağlık hizmetleri ve hastane otelcilik hizmetleri ayırımı yapılabilir.

Bir başka alternatif ise bir önceki yıl SGK tarafından ödenen toplam sağlık giderlerinin (yeniden değerlendirme oranı ile artırılmış tutarının) genel sağlık sigortası primi ödeyen toplam kişi sayısına bölünmesi suretiyle bulunacak tutarda maktu genel sağlık sigortası primi yöntemine geçilmesidir.

Bu alternatif çerçevesinde yapılacak bir hesaplamaya göre şu şekilde bir sonuç ortaya çıkmaktadır: Yukarıda da belirtildiği gibi adına genel sağlık sigortası primi ödeyen/ödenen sigortalı sayısı 34.065.611 kişidir. SGK’nın 2022 yılında sağlık gideri olarak ödemiş olduğu tutar ise 216.195.697.000 TL’dir. 216.195.697.000 / 34.065.611 = 6.346,45 TL yıllık / 12 = 528,87 TL aylık prim tutarı ortaya çıkmaktadır. Bu rakam bir önceki yıl yeniden değerleme oranı ile artırılmak suretiyle 2023 yılı için ödenecek genel sağlık sigortası primi tutarı belirlenebilir (2022 yılı yeniden değerleme oranı yüzde 122,93 olarak hesaplanmış, ancak Cumhurbaşkanı 2022 yılının her yönden bir ekonomik kriz yılı olması nedeniyle yetkisini kullanarak bu oranı daha düşük miktarda uygulanacağını ilan etmiştir). Böylece adına genel sağlık sigortası primi ödeyen/ödenen herkes eşit miktarda prim ödemiş ve buna karşılık da aynı sağlık hizmetini almış olur. Ancak bu hesaplamada bağımlılar (bakmakla yükümlü olunan kişi) durumu bakımından yine eşitliği bozabilecek bir sonuç meydana gelebilecektir. Çünkü bazı genel sağlık sigortalıları ödemiş olduğu prim ile sadece kendisi için sağlık hizmetleri alıyorken, bazı genel sağlık sigortalıları ödemiş oldukları aynı miktardaki prim ile eş, çocuklar, anne, baba gibi birden çok sayıda kişi için sağlık hizmetlerinden yararlanmaktadır. Bu durum ya sosyal sigorta sisteminin ilkelerinden olan nesil içi veya nesiller arası dayanışma ilkesi çerçevesinde ihmal edilir veya yeniden değerlendirme oranı ile artırılmış yıllık sağlık gideri toplamı, adına sağlık sigortası primi ödeyen/ödenen kişi sayısına değil, bu sayıya ilave olarak bağımlılar (bakmakla yükümlü olunan kişiler) ilave edilmek suretiyle bulunan kişi sayısına bölünerek bulunan tutarın sigortalının tek başına olduğu hâller ile bakmakla yükümlü olduğu kişi sayısı dikkate alınarak ödenecek prim tutarı belirlenebilir. Ancak her iki halde de pasif sigortalılar (gelir ve aylık alanlar, yani emekliler) sayılara dâhil edilmemelidir, çünkü onlar uzun yıllar ödemiş oldukları primlerin karşılığı olarak hem bu geliri veya aylığı hem de sağlık hizmetlerini hak etmiş olmaktadırlar.

Genel sağlık sigortası bakımından ikinci önemli bir sorun alanı da genel sağlık sigortalısı olmasına ve adlarına genel sağlık sigortası için prim ödemiş/ödenmiş olmasına rağmen sağlık giderlerinin karşılanması bakımından kapsam dışına çıkarılan kişiler/unvanlar/makamlar sorunudur. Bir başka yazıda da bu konuya değinmek üzere.

__

¹Sosyal Güvenlik Reformu’nun niçin gerekli olduğuna ve hangi ilkeler çerçevesinde yapılması gerektiğine dair reform öncesi Başbakanlık tarafından yayınlanan “Sosyal Güvenlik Reformu: Sorunlar ve Çözüm Önerileri (Beyaz Kitap), Ankara 2004” kitabına bakılabilir.